선별진료소 방문확인서

아래 학생은 코로나19 임상증상으로 2021년 (  )월 (  )일,    본 선별진료소(       병원,        보건소)에 방문하였음을 확인합니다.

선별진료소 방문 학생

동남중학교     학년     반    성명:

발행일 :

기관 또는 의사명 :                (서명)

※ 등교 시 담임교사에게 제출해 주십시오.